Epidermolizis Bülloza Tipleri Nasıl Ayırt Edilir? EBS, JEB ve DEB/RDEB İçin Klinik İpuçları
Epidermolizis Bülloza (EB), halk arasında bilinen adıyla kelebek hastalığı, tek bir hastalık değildir. Derinin farklı katmanlarında ayrışmaya yol açan çok sayıda genetik EB alt tipini kapsar. Özellikle yenidoğanda Epidermolizis Bülloza söz konusu olduğunda EBS, JEB ve DEB ilk bakışta birbirine benzeyebilir. Bununla birlikte deri, yara iyileşmesi, ağız, dil, tırnak ve mukoza bulgularının birlikte değerlendirilmesi önemli klinik ipuçları sağlayabilir.
Epidermolizis Bülloza Tipleri Nelerdir?
Kalıtsal Epidermolizis Bülloza, mekanik sürtünme veya travmaya karşı deri ve bazı mukozaların olağan dışı kırılgan olduğu genetik hastalıklar grubudur. Güncel uluslararası sınıflamada dört ana EB tipi bulunur:
Epidermolizis Bülloza Simpleks – EBS
Ayrışma esas olarak epidermis içerisindedir. Klinik şiddeti çok geniş bir aralık gösterir. Lokalize EBS son derece hafif olabilirken bazı yaygın EBS alt tipleri yenidoğan döneminde ciddi bül ve erozyonlarla seyredebilir.
Junctional Epidermolizis Bülloza – JEB
Deri ayrışması bazal membran bölgesinde meydana gelir. Bazı JEB alt tiplerinde deri bulgularına belirgin mukoza tutulumu ve ilerleyen yaşlarda karakteristik mine hipoplazisi eşlik edebilir.
Distrofik Epidermolizis Bülloza – DEB
DEB’de ayrışma lamina densanın altında gerçekleşir. Hastalık COL7A1 geni ve tip VII kollajenle ilişkilidir. Dominant DDEB ve resesif RDEB formları bulunmaktadır.
Kindler EB
Deri kırılganlığına zaman içinde fotosensitivite, poikiloderma ve mukozal komplikasyonlar eşlik edebilir. Ayrışma seviyesi diğer ana EB tiplerine göre değişken olabilir.
Yenidoğanda en önemli nokta
Bebeğin çok ağır görünmesi tek başına RDEB tanısı koydurmaz. Ağır EBS ve JEB de yaşamın ilk günlerinde yaygın büller ve geniş erozyonlarla görülebilir. Bu nedenle EB tipini değerlendirirken yalnızca bül sayısına değil, iyileşmenin karakterine, skar ve milia gelişimine, ağız ve dil bulgularına, tırnaklara, mukozalara, lezyon dağılımına ve hastalığın zaman içindeki seyrine bakmak gerekir.
Yenidoğanda EBS ile DEB Klinik Olarak Nasıl Ayırt Edilebilir?
Yeni doğmuş bir bebekte EBS mi, DEB mi? sorusuna yalnızca ilk muayeneyle kesin cevap vermek her zaman mümkün değildir. 2024 yılında yayımlanan neonatal EB klinik uygulama kılavuzu ve uluslararası EB laboratuvar tanı kılavuzu, erken dönemde fenotiplerin önemli ölçüde örtüşebildiğini vurgular.
Buna karşın takip sırasında bazı özellikler özellikle Distrofik Epidermolizis Bülloza ve ağır Resesif Distrofik Epidermolizis Bülloza (RDEB) lehine giderek daha güçlü hale gelir.
“Bül çok fazla, demek ki RDEB” şeklindeki değerlendirme güvenilir değildir. Klinik şiddet ile deri ayrışma düzeyi aynı şey değildir.
DEB/RDEB Lehine Güçlü Klinik Bulgular
- Tekrarlayan yaraların belirgin skar bırakarak iyileşmesi
- Milia gelişmesi
- İlerleyici tırnak distrofisi veya tırnak kaybı
- Belirgin ağız ve özofagus tutulumu
- Dilde papilla kaybı ve düz/parlak dil yüzeyi
- İlerleyen dönemde dil hareketinin kısıtlanması
- Ağız açıklığında daralma – mikrostomi
- Oral vestibülün skarlaşarak azalması veya kaybolması
- Parmak kontraktürleri
- İleri RDEB’de mitten deformitesi / psödosindaktili
EBS Lehine Daha Çok Görülen Klinik Özellikler
- Özellikle klasik/lokalize formlarda travma ve sürtünmeyle bül gelişmesi
- Yaraların çoğunlukla belirgin distrofik skar bırakmadan iyileşmesi
- Oral fibrozis ve ilerleyici mikrostominin tipik olmaması
- Dilde RDEB’de görülen ağır skar kaynaklı hareket kısıtlılığının beklenmemesi
Bazı ağır EBS alt tipleri yenidoğan döneminde yaygın deri hasarı, mukozal tutulum ve tırnak değişiklikleri yapabilir. Bu nedenle tek tek bulgulardan ziyade bulgu kümeleri ve zaman içindeki seyir değerlendirilmelidir.
Distrofik Epidermolizis Büllozada Dil Neden Düz ve Parlak Görünebilir?
Ağır Resesif Distrofik Epidermolizis Bülloza hastalarında ağız içi tutulumu yalnızca büllerden ibaret değildir. Tekrarlayan erozyonlar ve yara iyileşme süreçleri dil ve çevresindeki dokularda kalıcı değişikliklere yol açabilir.
Bu bulgu literatürde absence of tongue papillae, loss of lingual papillae veya depapillated tongue gibi ifadelerle tanımlanmaktadır.
Dil Papillalarının Kaybı İçin Dikkat Çekici Araştırma
Krämer ve arkadaşlarının 2020 yılında yayımladığı çalışmada 79 RDEB hastasının 68’inde dil papillalarında kayıp tespit edildi.
Araştırmacılar bu nedenle dil papillalarının yokluğunun yaygın RDEB tiplerinin klinik tanısında yararlı bir kriter olabileceğini bildirmiştir.
EB şüphesi bulunan bir hastada dilin yalnızca yara veya bül açısından değil, yüzey yapısı açısından da incelenmesi yararlı olabilir. Normal dil papillalarının belirgin şekilde bulunmaması ve dil yüzeyinin düz/parlak görünmesi özellikle diğer RDEB bulgularıyla birlikte olduğunda önemli bir klinik ipucudur.
Dilin Ağız Dışına Çıkarılamaması – Ankiloglossi
RDEB’de görülebilen diğer önemli ağız bulgusu dil hareketlerinin azalmasıdır. Tekrarlayan büller, erozyonlar ve skarlaşma sonucunda dil ağız tabanına giderek daha fazla bağlanabilir. Bu durum literatürde ankyloglossia veya tongue tethering olarak tanımlanabilir.
Hasta dilini ileri doğru çıkarmakta zorlanabilir veya ağır olgularda dil ağız dışına belirgin şekilde çıkarılamayabilir.
Dil hareket kısıtlılığı zaman içinde gelişen skarlaşmanın sonucu olabileceği için yeni doğmuş bir bebeğin dilini normal çıkarabilmesi DEB/RDEB’yi dışlamaz. Bu nedenle erken dönemde dil yüzeyi ve papillaların görünümü ile ilerleyen dönemde dil hareketi farklı bulgular olarak değerlendirilmelidir.
RDEB’de Ağız İçinde Görülebilen Diğer Bulgular
- Tekrarlayan oral büller ve erozyonlar
- Lingual papilla kaybı
- Düz ve parlak dil görünümü
- İlerleyici ankiloglossi
- Mikrostomi
- Oral vestibülün daralması veya obliterasyonu
- Yanak ve dudak mukozasında fibrotik değişiklikler
- Çiğneme ve yutma güçlüğü
- Ağız hijyeninin mekanik olarak zorlaşması
EBS, JEB ve DEB/RDEB Klinik Bulguları Karşılaştırması
| Klinik özellik | EBS | JEB | DEB / RDEB |
|---|---|---|---|
| Doğumda bül / erozyon | Olabilir, ağır formlarda yaygın olabilir | Olabilir ve ağır olabilir | Olabilir ve ağır olabilir |
| Minimal travmayla yeni bül | Tipik | Tipik | Tipik |
| Belirgin skarla iyileşme | Genellikle klasik özellik değildir | Alt tipe göre değişir | DEB için güçlü ipucu |
| Milia | Tipik ayırıcı bulgu değildir | Ayırıcı değildir | DEB lehine güçlü bulgu |
| Tırnak distrofisi / kaybı | Bazı alt tiplerde olabilir | Olabilir | Sık ve belirgin olabilir |
| Ağız içinde bül | Olabilir | Olabilir | Özellikle RDEB’de belirgin olabilir |
| Dil papillalarının kaybı | Tipik RDEB paterni değildir | Temel ayırıcı özellik değildir | Yaygın RDEB için dikkat çekici bulgu |
| Düz / parlak dil yüzeyi | Tipik değil | Tipik ayırıcı değil | Papilla kaybıyla ilişkili olabilir |
| Ankiloglossi / dil hareket kısıtlılığı | Tipik değil | Tipik değil | RDEB’de ilerleyici olabilir |
| Mikrostomi | Tipik değil | Tipik ana bulgu değil | RDEB’de karakteristik olabilir |
| Oral vestibül obliterasyonu | Tipik değil | Tipik değil | RDEB’de skarlaşmaya bağlı görülebilir |
| Genel mine hipoplazisi | Temel özellik değildir | JEB için önemli klinik ipucu | JEB kadar karakteristik değildir |
| Parmak kontraktürü / psödosindaktili | Tipik değil | Tipik değil | Ağır RDEB’de çok karakteristik |
Bu tablo tek bir belirti üzerinden tanı koymak için değil, klinik örüntüyü değerlendirmek için kullanılmalıdır. Örneğin yenidoğanda henüz skar, mikrostomi veya psödosindaktili gelişmemiş olabilir.
DEB’de Skar ve Milia Neden Önemlidir?
DEB’nin temel biyolojik özelliği deri ayrışmasının bazal membranın daha altında meydana gelmesidir. Bu nedenle yara iyileşmesinin karakteri klasik EBS’den farklı olabilir.
Skar
Tekrarlayan yaraların belirgin skar bırakarak iyileşmesi, özellikle başka DEB bulguları da bulunduğunda önemli bir klinik işarettir.
Milia
Milia, iyileşmiş yara alanlarında görülebilen küçük beyaz keratin kistlerine verilen isimdir. EB şüphesi bulunan çocukta tekrarlayan yaraların ardından belirgin milia oluşması DEB lehine klinik şüpheyi artırabilir.
Skar ve milia yara iyileştikten sonra ortaya çıktığından doğumdan birkaç saat sonra yapılan ilk muayenede henüz bulunmayabilir. Bu nedenle ilk muayenenin normal olması değil, ilk günler ve haftalardaki takip daha değerlidir.
Doğumda Deri Eksikliği DEB Belirtisi midir?
Bazı EB hastaları özellikle ekstremitelerde doğuştan açık erozyon veya deri yokluğu görünümüyle dünyaya gelebilir. Bu bulgu literatürde congenital absence of skin veya aplasia cutis congenita şeklinde tanımlanabilir.
DEB ve özellikle bazı RDEB olgularında görülebilmesine rağmen tek başına DEB’ye özgü değildir. Bu nedenle doğumda ayaklarda veya bacaklarda geniş deri kaybı görülmesi EB alt tipini kesinleştirmez.
JEB’yi Neden Ayırıcı Tanıda Unutmamak Gerekir?
Yenidoğanda ağır deri ve mukoza tutulumu görüldüğünde yalnızca EBS ve RDEB arasında seçim yapmak doğru değildir. Junctional Epidermolizis Bülloza (JEB) da ağır neonatal tabloya neden olabilir.
JEB için ilerleyen yaşlarda en değerli klinik ipuçlarından biri yaygın mine hipoplazisidir. Dişler sürdüğünde bütün dişleri etkileyebilen gelişimsel mine bozukluğu JEB için oldukça karakteristiktir.
Bu nedenle yenidoğan EB değerlendirmesi en azından EBS – JEB – DEB/RDEB üçlüsünü kapsamalıdır.
EB Bulguları Yaşa Göre Değişir: İlk Saatten Çocukluğa
EB Şüphesi Olan Yenidoğanda Pratik Klinik Değerlendirme
Deri kırılganlığını doğrula
Bül ve erozyonların sürtünme, temas, bant veya minimal travma ile ortaya çıkıp çıkmadığını değerlendir.
Doğumdaki lezyonların dağılımını kaydet
El, ayak, diz, dirsek, gövde, baş-boyun, bez bölgesi ve doğumsal deri eksikliği alanlarını fotoğraf ve klinik kayıtla belgelemek yararlı olabilir.
Ağız ve dili değerlendir
Oral bül ve erozyonların yanında dil yüzeyine bak. Lingual papillaların varlığı, kısmi kaybı veya belirgin yokluğu kaydedilebilir.
Tırnakları değerlendir
Doğumsal tırnak distrofisi, tırnak kaybı veya ilerleyen değişiklikler kaydedilmelidir.
Yara iyileşmesini takip et
Skar, milia ve tekrarlayan aynı bölgelerdeki yara paterninin gelişip gelişmediği takip edilmelidir.
Mukoza ve sistemik bulguları araştır
Beslenme güçlüğü, oral büller, göz tutulumu, solunum yolu belirtileri, yutma problemi ve diğer ekstrakutanöz bulgular EB alt tipinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.
Laboratuvar doğrulamasını geciktirme
Fenotip ne kadar tipik görünürse görünsün mümkün olduğunda moleküler genetik test ve uygun merkezlerde IFM ile EB tipinin doğrulanması hedeflenmelidir.
RDEB Şüphesini Güçlendiren Klinik Örüntü
Tek bir bulgu yerine aşağıdaki özelliklerden birkaçının birlikte bulunması RDEB şüphesini belirgin şekilde artırabilir:
Deri ve iyileşme
- Yaygın ve tekrarlayan yaralar
- Belirgin skarlaşma
- Milia
- Tırnak distrofisi/kaybı
Ağız ve dil
- Tekrarlayan oral erozyonlar
- Lingual papilla kaybı
- Düz/parlak dil
- İlerleyici dil hareket kısıtlılığı
- Mikrostomi
Kas-iskelet
- Parmak kontraktürleri
- El fonksiyonunda azalma
- İleri dönemde psödosindaktili
Mukozal komplikasyonlar
- Ağız tutulumu
- Yutma güçlüğü
- Özofagus problemleri
- Göz yüzeyi komplikasyonları görülebilmesi
EB Tanısında Genetik Test ve İmmünfloresan Haritalama
Klinik değerlendirme çok değerli olmakla birlikte modern EB sınıflamasında amaç hastanın EB tipini ve mümkün olduğunda moleküler alt tipini belirlemektir.
Moleküler Genetik Test
Genetik test hastalığa neden olan genetik varyantın belirlenmesini amaçlar. Bu bilgi yalnızca isimlendirme açısından değil; kalıtım biçimi, genetik danışmanlık, gelecekteki gebelikler ve bazı hedefe yönelik tedavilerin değerlendirilmesi açısından önemlidir.
İmmünfloresan Haritalama – IFM
Uygun şekilde alınmış deri biyopsisinde belirli proteinlerin konumunun ve ekspresyonunun incelenmesi, deri ayrışma seviyesinin ve olası EB tipinin hızlı şekilde değerlendirilmesine yardımcı olabilir.
Uzman merkez erişimi bulunduğunda klinik muayene ile laboratuvar değerlendirmesinin birlikte yürütülmesi en güçlü yaklaşımdır. Genetik sonuç beklenirken klinik bulgular hastanın bakımının ve olası komplikasyonların yönetiminin planlanmasına yardımcı olabilir.
Klinik Bulgularla EB Tipini Kesin Söylemek Mümkün mü?
Hayır. Bazı bulgular son derece güçlü klinik ipuçları sunsa bile hiçbir tek fizik muayene bulgusu bütün yenidoğanlarda EB alt tipini kesin olarak belirleyemez.
Örneğin papillasız dil ağır RDEB için dikkat çekici bir işaret olmasına rağmen bütün DEB hastalarının aynı fenotipe sahip olduğu varsayılamaz. Benzer şekilde skar oluşmaması da yaşamın ilk günlerinde henüz yara iyileşmesi tamamlanmadığı için DEB’yi dışlamaz.
Bu nedenle klinik değerlendirmede en güvenilir yaklaşım:
Bulguların kombinasyonu + zaman içindeki seyir + aile öyküsü + laboratuvar doğrulamasıdır.
Epidermolizis Bülloza Hakkında Sık Sorulan Sorular
EBS ile DEB doğumda kesin olarak ayırt edilebilir mi?
Her zaman değil. Özellikle ağır EBS ve DEB yenidoğan döneminde benzer yaygın bül ve erozyonlara neden olabilir. Klinik bulgular güçlü şüphe oluşturabilir ancak kesin sınıflandırma için laboratuvar doğrulaması gerekir.
Dilin düz ve parlak olması RDEB belirtisi midir?
RDEB’de lingual papillaların kaybı tanımlanmıştır ve bunun sonucunda dil normal pütürlü görünümünü kaybederek daha düz ve parlak görünebilir. 2020 tarihli bir çalışma özellikle yaygın RDEB’de bu bulgunun güçlü bir klinik kriter olabileceğini bildirmiştir.
RDEB hastaları neden dilini dışarı çıkaramayabilir?
Tekrarlayan oral yaralar ve skarlaşma dil hareketlerini kısıtlayabilir. İlerleyen dönemde ankiloglossi gelişebilir. Ancak bu genellikle zaman içinde gelişen bir bulgudur ve yenidoğanda bulunmaması RDEB’yi dışlamaz.
Skar oluşması DEB anlamına gelir mi?
Belirgin ve tekrarlayan skarlaşma DEB lehine önemli bir klinik ipucudur ancak tek başına kesin tanı koydurmaz. Diğer klinik ve laboratuvar bulgularıyla birlikte değerlendirilmelidir.
Milia nedir ve EB’de neden önemlidir?
Milia, iyileşmiş deri alanlarında oluşabilen küçük beyaz keratin kistleridir. Özellikle skarlaşma ile birlikte bulunması DEB lehine klinik şüpheyi artırabilir.
JEB ile DEB nasıl ayırt edilir?
Yenidoğanda ayrım zor olabilir. İlerleyen dönemde JEB’de yaygın mine hipoplazisi önemli bir ayırıcı bulgudur. Kesin sınıflama moleküler genetik ve gerektiğinde IFM ile yapılmalıdır.
EB genetik testi negatif çıkarsa EB olmadığı anlamına gelir mi?
Genetik incelemenin kapsamı, kullanılan yöntem ve varyantların yorumlanabilirliği önemlidir. Klinik EB şüphesi güçlü olduğu halde sonuç açıklayıcı değilse EB konusunda deneyimli bir merkez tarafından yeniden değerlendirme ve gerektiğinde farklı laboratuvar yöntemleri düşünülebilir.
Bilimsel Kaynaklar
Bu sayfa DEBRA Türkiye tarafından uluslararası klinik uygulama kılavuzları ve hakemli bilimsel yayınlar esas alınarak hazırlanmıştır.
- Has C, Bauer JW, Bodemer C, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. British Journal of Dermatology. 2020;183:614-627.
-
Has C, Liu L, Bolling MC, et al.
Clinical practice guidelines for laboratory diagnosis of epidermolysis bullosa.
British Journal of Dermatology. 2020;182(3):574-592.
DOI: 10.1111/bjd.18128.
Bilimsel yayını görüntüle -
Saad R, et al.
Neonatal epidermolysis bullosa: a clinical practice guideline.
2024.
PubMed kaydı -
DEBRA International.
Neonatal Care in EB – Clinical Practice Guideline.
DEBRA International kılavuzu -
Krämer S, Lucas J, Gamboa F, et al.
Clinical practice guidelines: Oral health care for children and adults
living with epidermolysis bullosa.
Special Care in Dentistry. 2020;40 Suppl 1:3-81.
DOI: 10.1111/scd.12511.
Tam metin bilimsel yayın -
Krämer S, et al.
Absence of tongue papillae as a clinical criterion for the diagnosis
of generalized recessive dystrophic epidermolysis bullosa types.
Journal of the American Academy of Dermatology.
2020;83(6):1815-1816.
PubMed kaydı -
DEBRA International.
Oral Health Care in EB – Clinical Practice Guideline.
DEBRA International Oral Sağlık Kılavuzu
Epidermolizis Bülloza Tipleri: 4 Ana Tip
Epidermolizis Bülloza Tipleri, deri ayrışmasının gerçekleştiği düzeye, etkilenen proteinlere ve genetik nedenlere göre sınıflandırılır. Güncel sınıflamada dört ana kalıtsal EB tipi bulunur: Epidermolizis Bülloza Simpleks (EBS), Junctional EB (JEB), Distrofik EB (DEB) ve Kindler EB.
Epidermolizis Bülloza Simpleks’te ayrışma çoğunlukla epidermis içerisinde gerçekleşir.
Junctional EB’de ayrışma dermoepidermal bileşke düzeyinde meydana gelir.
Distrofik EB, özellikle COL7A1 geni ve tip VII kollajen ile ilişkilidir.
Kindler EB’de deri ayrışmasının seviyesi değişken olabilir ve daha nadir görülür.
Epidermolizis Bülloza Tipleri Nasıl Belirlenir?
Epidermolizis Bülloza Tipleri yalnızca yara veya bül görünümüne bakılarak her zaman kesin biçimde ayırt edilemez. Klinik değerlendirme; aile öyküsü, başlangıç yaşı, tutulan bölgeler, tırnak bulguları ve mukoza tutulumu ile birlikte ele alınır. Kesin sınıflandırmada genetik testler ve gerektiğinde immünfloresan haritalama gibi yöntemlerden yararlanılabilir.
Epidermolizis Bülloza Tipleri Neden Önemlidir?
Epidermolizis Bülloza Tipleri arasında hastalığın şiddeti, kalıtım şekli, komplikasyon riski ve takip gereksinimleri açısından önemli farklılıklar bulunabilir. Bu nedenle doğru EB tipinin belirlenmesi; hasta takibi, bakım planı ve genetik danışmanlık açısından önem taşır.
Epidermolizis Bülloza Tipleri İçinde EBS
Epidermolizis Bülloza Tipleri içinde yer alan EBS hakkında belirtiler, genetik nedenler ve günlük yaşam bilgileri için Epidermolizis Bülloza Simplex (EBS) rehberimizi inceleyebilirsiniz.
Uluslararası Kaynak
Epidermolizis Bülloza Tipleri ve EB’nin temel sınıflandırması hakkında uluslararası bilgi için DEBRA International EB bilgilendirme kaynağı da incelenebilir.
EBS hakkında belirtiler, genetik nedenler ve günlük yaşam bilgileri için Epidermolizis Bülloza Simplex (EBS) rehberimizi inceleyebilirsiniz.